PERÍCIA MÉDICA
Dados do Servidor
Nome:
(obrigatório)
CPF:
(obrigatório)
Vínculo:
Local de Trabalho:
Cargo:
(obrigatório)
Data de nascimento:
(obrigatório)
DD barra MM barra YYYY
Sexo:
(obrigatório)
Feminino
Masculino
Endereço
Rua
Bairro e Complemento
Cidade
Estado
CEP
Telefone:
Celular:
Dados da Consulta
Tipo do exame:
(obrigatório)
Periódico
Admissional
Demissional
Data:
(obrigatório)
DD barra MM barra YYYY
Médico:
(obrigatório)
CRM:
(obrigatório)
Situação do servidor:
(obrigatório)
Apto
Inapto
Observações:
Questionário
1 - Tem doença oftalmológica?
(obrigatório)
Sim
Não
2 - Tem dificuldade para enxergar?
(obrigatório)
Sim
Não
1.1 - Observações
(obrigatório)
2.1 - Observações
(obrigatório)
3 - Usa óculos por indicação médica?
(obrigatório)
Sim
Não
4 - Tem problemas de audição?
(obrigatório)
Sim
Não
3.1 - Observações
(obrigatório)
4.1 - Observações
(obrigatório)
5 - Tem sérias e frequentes dores de cabeça?
(obrigatório)
Sim
Não
6 - Dorme bem?
(obrigatório)
Sim
Não
5.1 - Observações
(obrigatório)
6.1 - Observações
(obrigatório)
7 - Tem algum tipo de alergia?
(obrigatório)
Sim
Não
8 - Tem doença dermatológica?
(obrigatório)
Sim
Não
7.1 - Observações
(obrigatório)
8.1 - Observações
(obrigatório)
9 - Sua pele tem alguma anormalidade?
(obrigatório)
Sim
Não
10 - Sente falta de ar?
(obrigatório)
Sim
Não
9.1 - Observações
(obrigatório)
10.1 - Observações
(obrigatório)
11 - Tem pressão alta?
(obrigatório)
Sim
Não
12 - Já eliminou sangue nas suas fezes?
(obrigatório)
Sim
Não
11.1 - Observações
(obrigatório)
12.1 - Observações
(obrigatório)
13 - Tem habitualmente dores nas juntas?
(obrigatório)
Sim
Não
14 - As suas juntas habitualmente incham?
(obrigatório)
Sim
Não
13.1 - Observações
(obrigatório)
14.1 - Observações
(obrigatório)
15 - Tem ou teve inchaço (edema) nas pernas?
(obrigatório)
Sim
Não
16 - Tem ou teve dores ou outros problemas na sua coluna vertebral?
(obrigatório)
Sim
Não
15.1 - Observações
(obrigatório)
16.1 - Observações
(obrigatório)
17 - Tem ou teve alguma parte do corpo paralisada?
(obrigatório)
Sim
Não
18 - Já ficou alguma vez “sem sentido” (desmaiou)?
(obrigatório)
Sim
Não
17.1 - Observações
(obrigatório)
18.1 - Observações
(obrigatório)
19 - Teve convulsões?
(obrigatório)
Sim
Não
20 - Perdeu alguma vez sangue ou albumina pela urina?
(obrigatório)
Sim
Não
19.1 - Observações
(obrigatório)
20.1 - Observações
(obrigatório)
21 - Tem ou teve doenças sexualmente transmissíveis?
(obrigatório)
Sim
Não
22 - Já foi tratado (a) de algum tumor?
(obrigatório)
Sim
Não
21.1 - Observações
(obrigatório)
22.1 - Observações
(obrigatório)
23 - Já fez algum procedimento cirúrgico? Se sim descreva a cirurgia:
(obrigatório)
Sim
Não
24 - Tem ou teve alguma ferida séria?
(obrigatório)
Sim
Não
Descreva a ferida:
(obrigatório)
Descreva a cirurgia:
(obrigatório)
25 - Já sofreu algum acidente sério?
(obrigatório)
Sim
Não
26 - Fuma?
(obrigatório)
Sim
Não
Descreva o acidente:
(obrigatório)
Quantos cigarros por dia:
(obrigatório)
27 - Fuma além de vinte cigarros em vinte e quatro horas?
(obrigatório)
Sim
Não
28 - Tem, ultimamente, aumentado a dose diária de bebida alcoólica?
(obrigatório)
Sim
Não
27.1 - Observações
(obrigatório)
28.1 - Observações
(obrigatório)
29 - Já teve ou está tendo assistência psiquiátrica ou psicológica?
(obrigatório)
Sim
Não
30 - Usa alguma medicação psiquiátrica atualmente?
(obrigatório)
Sim
Não
29.1 - Observações
(obrigatório)
30.1 - Observações
(obrigatório)
31 - Algum familiar faz tratamento psiquiátrico/ psicológico?
(obrigatório)
Sim
Não
32 - Caso afirmativo houve necessidade de internação?
(obrigatório)
Sim
Não
31.1 - Observações
(obrigatório)
32.1 - Observações
(obrigatório)
33 - Tem feito uso habitual ou contínuo de algum medicamento?
(obrigatório)
Sim
Não
34 - No momento está fazendo algum tratamento médico?
(obrigatório)
Sim
Não
33.1 - Observações
(obrigatório)
34.1 - Observações
(obrigatório)
35 - Você é portador de Doença Cardíaca?
(obrigatório)
Sim
Não
36 - Você é portador de Asma?
(obrigatório)
Sim
Não
35.1 - Observações
(obrigatório)
36.1 - Observações
(obrigatório)
37 - Você é portador de Tuberculose?
(obrigatório)
Sim
Não
38 - Você é portador de Bronquite?
(obrigatório)
Sim
Não
37.1 - Observações
(obrigatório)
38.1 - Observações
(obrigatório)
39 - Você é portador de Doença do aparelho gastrointestinal?
(obrigatório)
Sim
Não
40 - Você é portador de Doença do fígado ou hepatite?
(obrigatório)
Sim
Não
40.1 - Observações
(obrigatório)
39.1 - Observações
(obrigatório)
41 - Você é portador de Hérnia?
(obrigatório)
Sim
Não
42 - Você é portador de Doença do pâncreas?
(obrigatório)
Sim
Não
41.1 - Observações
(obrigatório)
42.1 - Observações
(obrigatório)
43 - Você é portador de Diabetes?
(obrigatório)
Sim
Não
44 - Você é portador de Doença neoplásica?
(obrigatório)
Sim
Não
43.1 - Observações
(obrigatório)
44.1 - Observações
(obrigatório)
45 - Você é portador de Doença dos Rins?
(obrigatório)
Sim
Não
46 - Você é portador de Reumatismo?
(obrigatório)
Sim
Não
45.1 - Observações
(obrigatório)
46.1 - Observações
(obrigatório)
47 - Você sente dores nas costas?
(obrigatório)
Sim
Não
48 - Você sente dores nos ombros, braços ou mãos?
(obrigatório)
Sim
Não
47.1 - Observações
(obrigatório)
48.1 - Observações
(obrigatório)
49 - Você sente dores nas pernas ou nos pés?
(obrigatório)
Sim
Não
50 - Você tem antecedentes Familiares com Diabetes?
(obrigatório)
Sim
Não
49.1 - Observações
(obrigatório)
50.1 - Quais Antecedentes tem diabetes?
(obrigatório)
51 - Voce tem antecendentes Familiares com Hipertensão?
(obrigatório)
Sim
Não
52 - Voce tem antecedentes Familiares com Distúrbio mental?
(obrigatório)
Sim
Não
51.1 - Quais antecedentes tem Hipertensão ?
(obrigatório)
52.1 - Quais antecedentes tem Distúrbio?
(obrigatório)
53 - Voce tem antecendentes Familiares com Alcoolismo?
(obrigatório)
Sim
Não
54 - Voce tem antecedentes Familiares com Asma?
(obrigatório)
Sim
Não
53.1 - Quais antecedentes tem Alcoolismo?
(obrigatório)
54.1 - Observações
(obrigatório)
55 - Já sofreu algum acidente de trabalho?
(obrigatório)
Sim
Não
56 - Já sofreu alguma doença do trabalho ou profissional?
(obrigatório)
Sim
Não
55.1 - Observações
(obrigatório)
56.1 - Observações
(obrigatório)
57 - A seu ver, tem alguma condição de saúde que o impeça ou faça
(obrigatório)
Sim
Não
58 - Há alguma outra informação sobre sua saúde atual ou passada que julgue importante?
(obrigatório)
Sim
Não
57.1 - Observações
(obrigatório)
58.1 - Observações
(obrigatório)
59 - Peso (kg):
60 - Altura (cm):
61 - IMC:
62 - Pressão arterial diastólica/sistólica:
63 - Frequência cardíaca (BPM):
64 - Saturação de oxigênio:
65 - Estado Geral - Anamnese
66 - Cabeça e Pescoço
67 - Audiovisual
68 - Cardiovascular
69 - Respiratório
70 - Abdominal
71 - Neurológico
72 - Coluna
73 - Membros Superiores
74 - Membros inferiores
75 - Exame do estado mental
76 - Outros:
77 - Observações:
E-mail do servidor:
Confirmar registro da Perícia Médica
(obrigatório)
Confirmar
FALE
CONOSCO
Fone: (62) 3275-3000
Email: contato@senadorcanedo.go.gov.br
Go 403 Km 9 - Morada do Morro.
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